Bei der Behandlung von Ulcus cruris, einer Geschwürform, die mehr als die Hälfte aller schwer heilenden Wunden ausmacht, müssen mehrere wesentliche Faktoren berücksichtigt werden.
Die Kompressionstherapie gilt als Goldstandard und ist eine evidenzbasierte Methode zur Behandlung von Beingeschwüren. Die korrekte Diagnose und folglich die angepasste Behandlung sind entscheidend, um optimale Heilungsbedingungen zu schaffen. Dafür kann die Überweisung der Patient:innen an weitere Spezialist:innen innerhalb des interdisziplinären Teams erforderlich sein.
Neben dem Erreichen eines guten Heilungsergebnisses muss die zugrunde liegende Ursache des Geschwürs herausgefunden werden und ein ganzheitliches Assessment des Patienten oder der Patientin stattfinden. Patient:innen sollten sich daher offen gegenüber eventuell notwendigen Veränderungen ihrer Lebensgewohnheiten zeigen, um das Risiko wiederkehrender Geschwüre zu verringern.
Zu den Symptomen eines Ulcus cruris gehören Schmerzen, Juckreiz und Schwellung, mit gelegentlich auftretenden Ekzemen und Schuppenbildung im betroffenen Bein. Ulcus cruris entwickelt sich häufig am Unterschenkel, um den Knöchel herum, wo auch Hautverfärbungen und -verhärtung sowie Exsudat im Bereich des Geschwürs auftreten können.
Daher werden für alle Patient:innen mit Verdacht auf Ulcus cruris zunächst nicht-invasive Methoden – venöse Duplex-Sonographie, arterieller Pulstest und Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) – empfohlen.
Zusätzlich wird die Durchführung eines Farbduplex-UltraschallBeim Duplex-Ultraschall werden hochfrequente Schallwellen eingesetzt, um die Geschwindigkeit des Blutflusses und die Struktur der Beinvenen zu untersuchen. Die B-Bild-Sonde (die einem Mikrofon aehnelt) erfasst ein Bild des untersuchten Blutgefaesses. Die im Schallkopf integrierte Doppler-Sonde misst die Geschwindigkeit und Richtung des Blutflusses. empfohlen, um möglichen Rückfluss oder Obstruktion der oberflächlichen sowie tiefen Venen zu identifizieren.
Die häufigste Ursache von Ulcus cruris ist eine Veneninsuffizienz, die sich aufgrund von Durchblutungsstörungen durch beschädigte und somit in ihrer Funktion beeinträchtigte Venenklappen entwickelt.
Die Venenklappen sind so konstruiert, dass sie Blut und Lymphe in einem ständigen Kreislauf durch den Körper transportieren. Dysfunktionelle Venenklappen führen dazu, dass ein erheblicher Teil der Flüssigkeit in den unteren Gliedmaßen verbleibt, was zur Bildung von Ödemen führt – sichtbaren Schwellungen, die durch Flüssigkeitsansammlungen verursacht werden.
Ödeme und erhöhter Druck in den Unterschenkeln können die Haut von innen schädigen und das Risiko für die Bildung von Geschwüren erhöhen. Äußere Faktoren, wie ein Schlag oder andere Krafteinwirkungen auf den Unterschenkel, können bei Veneninsuffizienz ebenfalls zur Entstehung einer nässenden Wunde führen. Die Flüssigkeit, auch Wundexsudat genannt, tritt aus der Wunde aus und ein schwer heilendes und nässendes venöses Geschwür bildet sich.
Es braucht Zeit bis ein Ulcus cruris abheilt, und in einigen Fällen ist eine Behandlung über mehrere Monate hinweg notwendig.
Normalerweise durchlaufen Wunden einen Heilungsprozess, der aus drei Phasen besteht. Diese können als Referenzrahmen für die Behandlungsmaßnahmen bei schwer heilendem Ulcus cruris dienen.
Die Entzündungsphase
Diese Phase beginnt gleichzeitig mit der Entstehung der Wunde und ist der erste Schritt im Heilungsverlauf. In der Entzündungsphase erfolgt die Reinigung der Wunde, unterstützt durch die weißen Blutkörperchen des Körpers.
Die Proliferationsphase
In der Proliferationsphase wird neues Gewebe gebildet. Entzündungszeichen verschwinden, die Wunde wird hellrot und sieht gesünder aus, da an der Oberfläche neue Blutgefäße gebildet werden. Kleine Erhebungen können entstehen, wenn winzige Gewebeneubildungen die Wunde allmählich auffüllen.
Zellen, die Kollagen absondern, entwickeln sich und bilden neues Gewebe; der Wundbereich verkleinert sich, während sich die Wunde zusammenzieht. Während der Proliferationsphase kann es zu übermäßigem Wachstum von Gewebe kommen. Dies führt zu Hypergranulation und gehört nicht zum normalen Heilungsprozess.
Der letzte Schritt im Wundheilungsprozess ist die Reifephase (Remodellierungsphase). Diese kann je nach Größe und Art der Wunde über ein Jahr lang andauern. Während dieser Zeit wird das Kollagen der Haut gestärkt und die hellrote Narbe verblasst nach und nach.
Die häufigste Ursache von Ulcus cruris ist eine Veneninsuffizienz, die sich aufgrund von Durchblutungsstörungen durch beschädigte und somit in ihrer Funktion beeinträchtigte Venenklappen entwickelt.
Die Venenklappen sind so konstruiert, dass sie Blut und Lymphe in einem ständigen Kreislauf durch den Körper transportieren. Dysfunktionelle Venenklappen führen dazu, dass ein erheblicher Teil der Flüssigkeit in den unteren Gliedmaßen verbleibt, was zur Bildung von Ödemen führt – sichtbare Schwellungen, die durch Flüssigkeitsansammlungen verursacht werden.
Ödeme und erhöhter Druck in den Unterschenkeln können die Haut von innen schädigen und das Risiko für die Bildung von Geschwüren erhöhen.
Äußere Faktoren, wie ein Schlag oder andere Krafteinwirkungen auf den Unterschenkel, können bei Veneninsuffizienz ebenfalls zur Entstehung einer nässenden Wunde führen. Die Flüssigkeit, auch Wundexsudat genannt, tritt aus der Wunde aus und ein schwer heilendes und nässendes venöses Geschwür bildet sich.
Eine internationale Expertengruppe betontSimplifying venous leg ulcer management: consensus recommendations. woundsinternational.com in einem Konsenspapier die Bedeutung der Kompressionstherapie als Langzeitbehandlung. Diese verringert außerdem das Risiko wiederkehrender Geschwüre, welche leider häufig vorkommen.
Die Kompressionstherapie verbessert den venösen Rückstrom, reduziert dadurch Schwellungen im Unterschenkel und verringert die Wundexsudat-Menge. Dies führt zu einem verbesserten Zustand der Haut im Wundumfeld. Korrektes Wundexsudat-Management verlängert außerdem die Tragedauer der Wundauflage und minimiert die Anzahl notwendiger Behandlungstermine.
Derzeit gibt es mehrere Varianten der Kompressionstherapie. Zum Kompressionsmanagement gehören Lang- und Kurzzugbinden. Die Anleitung des Herstellers erklärt jeweils, wie der Verband anzulegen ist. Der Leitfaden „Vereinfachung der Behandlung von Ulcus cruris“ bietet klare Richtlinien für die Kompressionstherapie.
Der Leitfaden ist daher eine gute Unterstützung zur Auswahl eines Kompressionssystems mit der richtigen Kompressionsdosis, basierend auf der Diagnose des Patienten. Neben der Kompression mit Verbänden gibt es auch Kompressionslösungen, die einen Mechanismus zur Anpassung des Kompressionsgrades integriert haben.
Dabei handelt es sich um Kompressionsstrümpfe mit einem Klettverschlusssystem, das sich an den erforderlichen Kompressionsgrad anpassen lässt. Aufblasbare Stiefel können eine nützliche Ergänzung zu anderen Kompressionsmethoden sein.
Da Kompression der Schlüsselfaktor in der Behandlung von nässenden Wunden bei Veneninsuffizienz ist, kann es teilweise notwendig sein, den Kompressionsverband über eine ganze Woche lang angelegt zu haben.
Folglich ist eine geeignete Wundauflage entscheidend, beispielsweise eine superabsorbierende Wundauflage, bei der die notwendige Häufigkeit des Wechsels auf die Kompressionstherapie abgestimmt ist. Darüber hinaus ist es unerlässlich, die Wirkung der Kompressionstherapie während der Behandlungszeit zu beobachten.
Eine vollständige ganzheitliche Untersuchung, einschließlich der Messung des Knöchelumfangs, gibt Aufschluss über den Behandlungsfortschritt und darüber, ob der Verband bei zurückgehender Schwellung neu angelegt werden muss. Anzeichen für einen positiven Heilungsverlauf tragen außerdem zur Motivation der Patient:innen während der Behandlung bei.
Die Reinigung und Pflege des Wundbereichs ist in der Behandlung von Ulcus cruris von zentraler Bedeutung. Bakterien sind im Wundbereich immer vorhanden, die Bildung eines Biofilms kann die Heilung jedoch behindern. Es ist völlig normal, dass sich Wundrückstände in der Wunde befinden, z. B. Fibrin und getrocknetes Wundexsudat.
Solche Ablagerungen können beispielsweise mechanisch mit einem weichen Monofilament-Pad entfernt werden. Da die Wundreinigung schmerzhaft sein kann, muss auf eine ausreichende Schmerzlinderung geachtet werden.
Bevor man mit der Behandlung arterieller Beingeschwüre beginnt, sollte das Schmerzempfinden von Patient:innen anhand einer validierten Schmerzskala beurteilt werden. Nach erfolgter klinischer Beurteilung können Ärzt:innen geeignete Schmerzmittel verschreiben.
Diese können oral, per Injektion oder in Form von Gel, Spray oder Salbe direkt auf die Wundoberfläche verabreicht werden. Bei der Verwendung eines Sprays tritt die Schmerzlinderung beispielsweise innerhalb von 1-5 Minuten ein.
Das Arztpersonal sollte weitere Untersuchungen in Erwägung ziehen, z. B. einen Wundabstrich oder den Beginn einer Antibiotikatherapie, falls eine Wunde Anzeichen einer Infektion, wie weitere Anschwellung, Rötung, verstärkte Schmerzen und Wärme, aufweist.
Bei Vorhandensein von abgestorbenem Gewebe (Nekrose) ist eine Wundreinigung mit Skalpell oder Schere erforderlich. Dies sollte nur von ausgebildeten medizinischen Fachkräften durchgeführt werden, die über die entsprechenden Qualifikationen verfügen.
Stauungsdermatitis, auch bekannt als venöses Ekzem, Gravitationsekzem oder venöse Stauungsdermatitis, tritt auf, wenn eine Veneninsuffizienz oder eine schlechte Durchblutung in den Unterschenkeln vorliegt.
Bei Veneninsuffizienz und Stauungsekzem ist trockene und schuppige Haut typisch. Schreitet die Veneninsuffizienz weiter voran, verstärken sich die Auswirkungen auf die Haut. Typisch auftretende Symptome von Ekzemen und Haut, die von Stauungsekzemen betroffen ist, sind:
Eine leichte Verfärbung im Bereich des Knöchels und des Unterschenkels ist ein sehr frühes Anzeichen für Hautveränderungen und Stauungsekzem. Auf heller Haut erscheinen diese Stellen rot oder braun.
Auf dunklerer Haut können sie dunkelbraun, violett oder grau erscheinen, was die Behandlung erschwert. Wird ein Stauungsekzem nicht behandelt, können sich Beingeschwüre entwickeln. Die Behandlungsmöglichkeiten sollten jeweils in Absprache und im Dialog mit der Hausarztpraxis eruiert werden.
Bei richtiger Behandlung heilt Ulcus cruris in der Regel ab, es besteht jedoch ein erhebliches Risiko für ein erneutes Auftreten. Dies liegt daran, dass die Beinvenen noch immer geschädigt sind und ihre normale Funktion nicht wiedererlangt haben. Selbst nach Abheilung des Geschwürs muss die Behandlung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen zur lebenslangen Nachsorge fortgesetzt werden.
Andere vorliegende chronische Erkrankungen müssen ebenfalls behandelt werden. Patient:innen wird dringend empfohlen, ihre Ernährung sowie ihr Bewegungsverhalten zu überprüfen und eventuelles Rauchen zu beenden, um die besten Voraussetzungen für eine nahhaltige Behandlung von Ulcus cruris zu schaffen.
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Dieser Leitfaden hilft Ihnen, die unterschiedlichen Arten von Geschwüren zu verstehen und wie diese während des Heilungsprozesses und danach am besten zu behandeln sind.
Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management, Consensus recommendations. Wounds International 2015. Download verfügbar unter www.woundsinternational.com
Vårdhandboken, Christina Lindholm, Prof. Dr. med., professor, Sophiahemmet Hochschule, Stockholm, Schweden. www.vardhandboken.se (Abrufdatum 02.2020)
Lindholm C. Sår (“Geschwüre”). Auflage 4:2 Studentlitteratur AB, 2018
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